Home » Болезни » Ретинобластома

Ретинобластома

Злокачественная опухоль сетчатой оболочки глаза – ретинобластома, имеет нейроэктодермальное происхождение и относится к группе наследственных заболеваний. Передается детям от родителей по аутосомно-доминантному типу.


Симптомы

Опухоль развивается у детей раннего возраста (до 1 года). У 2/3 больных с наследственной формой ретинобластомы она оказывается билатеральной. Кроме того, при семейных формах ретинобластомы ген RB1поврежден во всех соматических клетках, поэтому у таких больных высок (около 40 %) риск появления опухолей других локализаций. В настоящее время исследование точковых мутаций в гене ретинобластомы путем хромосомного анализа позволяет не только подтвердить или исключить наследственную форму этой опухоли в семьях с отягощенной наследственностью по ретинобластоме, но и объяснить развитие этой формы у детей, имеющих здоровых родителей. Обнаружение ретинобластомы у ребенка в возрасте до 10 мес свидетельствует об ее врожденном характере, ретинобластому, симптомы которой появились после 30 мес, можно расценивать как спорадическую. Спорадическая форма составляет около 60 % всех ретинобластом, всегда односторонняя, возникает через 12-30 мес после рождения в результате мутаций de novo в обоих аллелях гена RB1, находящихся в клетках сетчатки.

Ретинобластома развивается в любом отделе оптически деятельной части сетчатки, в начале своего роста выглядит как нарушение четкости рефлекса на глазном дне. Позднее появляется сероватый, мутный плоский очаг с нечеткими контурами. В дальнейшем клиническая картина изменяется в зависимости от особенностей роста ретинобластомы. Выделяют эндофитный, экзофитный и смешанный характер роста опухоли.

Эндофитно растущая ретинобластома возникает во внутренних слоях сетчатки и характеризуется ростом в стекловидное тело. Поверхность опухоли бугристая. Толщина узла постепенно увеличивается, цвет сохраняется беловато-желтым, сосуды сетчатки и собственные сосуды опухоли не видны. В стекловидном теле над опухолью появляются конгломераты опухолевых клеток в виде стеариновых капель, стеариновых дорожек. Быстрый рост опухоли, сопровождающийся нарушением в ней обменных процессов, приводит к появлению зон некроза с творожистым распадом, впоследствии обызвествляющихся с формированием кальцификатов. При локализации опухоли в преэкваториальной зоне ее клетки, оседая в задней и передней камерах глаза, создают картину псевдогипопиона, цвет которого в отличие от окраски истинного гипопиона беловато-серый. Рано происходит выворот зрачковой пигментной каймы. На поверхности радужки — узелки опухоли, массивные синехии, новообразованные сосуды. Передняя камера становится мельче, влага ее мутнеет. Увеличиваясь в размерах, опухоль заполняет всю полость глаза, разрушает и прорастает трабекулярный аппарат, в результате чего повышается внутриглазное давление. У детей раннего возраста развивается буфтальм, происходит истончение склеролимбальной зоны, что облегчает распространение опухоли за пределы глаза. При прорастании опухолью склеры позади экватора возникает картина целлюлита, частота развития которого колеблется от 0,2 до 4,6 %.

Экзофитно растущая ретинобластома возникает в наружных слоях сетчатки и распространяется под сетчатку, что приводит к ее массивной отслойке, купол которой виден за прозрачным хрусталиком. При офтальмоскопии опухоль выявляют в виде одного или нескольких отграниченных узлов с ровной поверхностью. К опухоли подходят дренирующие расширенные и извитые сосуды сетчатки. На поверхности опухоли видны нежные извитые, хаотично расположенные новообразованные сосуды.

Для ретинобластомы характерен мультифокальный рост. Узлы опухоли локализуются на разных участках глазного дна, имеют округлую или овальную форму, толщина их различная. Иногда геморрагии на поверхности опухоли сливаются и полностью перекрывают опухоль. В подобных случаях при периферическом расположении ретинобластомы первым симптомом может оказаться «спонтанно» возникший гемофтальм.

Смешанная ретинобластома характеризуется комбинацией офтальмологических симптомов, свойственных двум описанным формам. Хорошо известные признаки ретинобластомы — «свечение» зрачка и косоглазие, гетерохромия или рубеоз радужки, микрофтальм, буфтальм, гифема, гемофтальм — следует расценивать как косвенные, которые могут наблюдаться и при других заболеваниях. У 9,4 % больных ретинобластома протекает без косвенных признаков и ее обнаруживают, как правило, при профилактических осмотрах.

Ретинобластома у детей старшего возраста характеризуется снижением остроты зрения. В клинической картине преобладают признаки вялотекущего увеита, вторичной болящей глаукомы, отслойки сетчатки, редко развивается ангиоматоз сетчатки. Возникновение ретинобластомы в этом возрасте, когда вероятность ее развития мала, усложняет диагностику.

Трилатеральную ретинобластому расценивают как билатеральную опухоль, сочетающуюся с эктопической (но не метастатической!) интракраниальной опухолью примитивного нейроэктодермального происхождения (пинеалобластомой). Третья опухоль, как правило, локализуется в области шишковидной железы, но может занимать и срединные структуры мозга. Клинически опухоль проявляется спустя 2-3 года после обнаружения билатеральной ретинобластомы признаками интракраниального новообразования. Трилатеральную ретинобластому выявляют у детей первых 4 лет жизни. У маленьких детей признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться до появления видимых признаков поражения глаз.

Ретиноцитому расценивают как редкий вариант ретинобластомы с более доброкачественным течением в связи с неполной мутацией гена ретинобластомы. Прогноз при ретиноцитоме более благоприятный в связи с наличием четких признаков дифференциации в виде формирования истинных розеток и склонности к самопроизвольной регрессии.

Узнайте что такое пигментный ретинит

Профилактика атрофии зрительного нерва здесь

Первичная открытоугольная глаукома http://proglaziki.ru/bolezni/glaukoma/pervichnaya-glaukoma.html


Причины

На сегодняшний день существует разделение ретинобластомы по этиологии, то есть по причинам и условиям возникновения заболевания. Первая группа, которая является наиболее распространенной и составляет около 70% – это наследственная ретинобластома.

В этом случае ребенку передается мутированный ген, провоцирующий развитие опухоли, и она дает о себе знать уже в раннем возрасте – максимум до 2,5 лет. Такой тип ретинобластомы развивается очень стремительно, затрагивая сразу оба глаза. Ко второй группе относится спорадическая (возникающая случайно) опухоль.

Точные причины ретинобластомы этого вида до сих пор не выяснены, но среди факторов риска все чаще называют плохую экологию и генномодифицированные продукты питания. Поражение, как правило, остается односторонним и локальным, поэтому лучше поддается лечению. А вот проявиться болезнь может гораздо позже, чем в первом случае.


Лечение

В настоящее время в лечении ретинобластом используются: оперативный метод, лучевой и химиотерапия. Правильное сочетание предложенных методов дает возможность получения хороших результатов. Поэтому при планировании лечения следующие принципиальные моменты имеют огромное значение:

  • поражение одностороннее или двухстороннее;
  • зрение сохранено и имеется возможность его сохранения;
  • поражение только внутриглазное или процесс уже распространился на зрительный нерв;
  • имеет ли место распространение процесса на орбиту, на цнс, наличие отдаленных метастазов.

В настоящее время существует тенденция к максимально возможному консервативному лечению. Криотерапия и фотокоагуляция — два прекрасных метода лечения ретинобластом, позволяющие сохранить глаз и зрение и практически не дающие осложнений. В случае рецидива заболевания возможно повторение лечения. Однако консервативное лечение эффективно только при небольших опухолях. Криотерапия показана при поражении переднего отдела сетчатки, фотокоагуляция — при поражении заднего отдела сетчатки.

Оперативный метод

Самым частым видом операции при ретинобластоме является энуклеация. Показаниями к энуклеации является массивный характер внутриглазного поражения; глаукома, вызванная разрастанием сосудов опухоли, отсутствие зрения и невозможность его восстановления.

Самым важным моментом этой операции является отсечение зрительного нерва так далеко, как это только возможно. Через 6 недель после этой операции уже возможно протезирование. Энуклеация — самый хороший метод лечения, дающий лучшие результаты выживаемости. Летальность после энуклеации минимальна. После этой операции в последующем не требуется регулярное обследование под наркозом.

Однако поскольку эта операция чаще всего производится в возрасте до трех лет, она влечет за собой большие косметические дефекты, так как к этому возрасту орбита еще не сформировалась окончательно, после операции из-за отсутствия глаза кости, формирующие орбиту, растут активнее, что и вызывает косметический дефект.

Удаленный глаз должен быть подвергнут тщательному гистологическому исследованию. Главными факторами, определяющими плохой прогноз, являются инвазия зрительного нерва, особенно на уровне резецированного края, интенсивная инвазия сосудистой оболочки, экстрасклеральная инвазия. В случаях внеглазного распространения опухолевого процесса показана экзентерация орбиты — операция еще более калечащая, чем энуклеация.

Лучевое лечение

В попытке сохранить зрение облучение становится методом выбора в лечении пациентов с ретинобластомой. Целью лучевого лечения является излечение с сохранением зрения. Однако преимущества в выборе этого метода должны быть взвешены и сравнены с возможными непосредственными и отдаленными осложнениями. Если может быть сохранено зрение, то следует отдать предпочтение лучевой терапии, чем энуклеации. Существует несколько методик лучевой терапии, однако чаще используется наружное облучение с двумя латеральными полями. Так как большинство пациентов имеют множественные опухоли в одном или обоих глазах, и эти опухоли мультифокальны по своему происхождению, поле облучения должно включать всю сетчатую оболочку, передняя граница которой — ora serrata. В поле облучения также должно быть включено стекловидное тело и 10 мм передней части зрительного нерва. Дозы лучевой терапии должны быть высокими — от 3500 Гр у больных I-III групп, до 4500 Гр у больных IV-V групп. Рекомендуется использование специальных блоков для хрусталика, чтобы избежать развития постлучевой катаракты. Некоторые авторы критикуют латеральные поля, так как возможны рецидивы в передней части сетчатки. Практически это бывает редко, однако в случае такой локализации опухоли показана дополнительная криотерапия.

Так как пациенты с ретинобластомой — это преимущественно дети до трех лет, для проведения лучевой терапии часто необходим наркоз и специальный стол для фиксации больного.

Ретинобластома — это опухоль, чрезвычайно чувствительная к лучевому лечению. Получая только лучевую терапию, 75% пациентов может быть излечено, а при добавлении криотерапии процент излечения может быть и выше.

Для оптимального проведения лучевого лечения необходимо участие группы специалистов, в которую входят сестра, врачи разного профиля, анестезиологи, хорошо знающие эту патологию.

В некоторых случаях возможно использование радиоактивных пластинок, но их применение ограничено, так как доза облучения распределяется неравномерно, она высока только в месте имплантации. Такая высокая доза облучения может привести к сосудистым повреждениям и последующим кровотечениям. Поэтому эта методика лучевого лечения показана только при очень маленьких опухолях, расположенных вне оптического диска. Также эта методика не показана детям с наследственной ретинобластомой, так как в этом случае наиболее вероятен мультифокальный характер поражения.

Химиотерапия

Хирургический метод и лучевая терапия могут дать излечение практически в 80-90% случаев. ХТ должна быть применена в случаях массивного внутриглазного поражения, при инвазии зрительного нерва, особенно если имеет место инвазия резецированного края нерва, при поражениях орбиты, при региональных метастазах.

Ретинобластома хорошо чувствительна к ряду химиотерапевтических препаратов. В лечении используется сочетание нескольких цитостатиков. Сочетание винкристина, карбоплатина, вепезида — самое эффективное в настоящее время. Винкристин, циклофосфан, доксорубицин — также эффективны, однако в последнее время отдается предпочтение первой комбинации из-за того, что циклофосфан увеличивает риск развития вторых опухолей и приводит к стерилизации пациентов.

В последние годы в развитых странах в связи с хорошей диагностикой отмечено увеличение числа больных с ранними стадиями болезни. В этих случаях криотерапии, фотокоагуляции и лучевой терапии может быть достаточно для излечения пациента.


Классификация и стадии

По происхождению ретинобластомы делятся на наследственные и спорадические. Наследственные ретинобластомы обычно поражают одновременно оба глаза. Спорадические ретинобластомы, как правило, поражают один глаз и развиваются локально, с образованием единичного (унилатерального) опухолевого узла.

По степени диф­ференцировки опухолевых клеток различают дифференцированную форму опухоли – ретиноцитому и недифференцированную форму – ретинобластому, которая встречается чаще и является более злокачественной.

Ретинобластома может иметь эндофитный тип роста в направлении центра глазного яблока: при этом происходит разрушение слоев сетчатки и стекловидного тела. При другом варианте роста – экзофитном, ретинобластома инфильтрирует сетчатку, распространяясь в субретинальное пространство. Экзофитные опухоли могут вызывать отслойку сетчатки и скопление транссудата в субретинальном пространстве. В редких случаях (1-2%) встречается инфильтративная форма ретинобластомы, которая ведет к диффузному истончению сетчатки, накоплению экссудата в передних отделах глаза, развитию передних спаек и псевдогипопиона.

Согласно клинической классификации ретинобластомы по системе TNM, выделяют степени развития первичной опухоли:

  • Т1 – ретинобластома занимает до 25% глазного дна
  • Т2 – ретинобластома распространяется на площадь более 25%, но менее 50% поверхности сетчатки
  • ТЗ – ретинобластома распространяется более чем на половину сетчатки или выходит за ее пределы, но сохраняет интраокулярное расположение
  • Т4 – ретинобластома выходит за пределы орбиты.
  • N1 – имеются метастазы в регионарных (околоушных, подчелюстных, шейных) лимфоузлах.
  • Ml — определяются отдаленные метастазы ретинобластомы в головном мозге, костном мозге, костях, печени и др. органах.


Диагностика

Перед началом лечения проводятся исследование органа зрения и клиническое обследование ребенка. Малый возраст пациента, нередко его беспокойное поведение во время осмотра требуют особой выдержки и умения от врача и среднего медицинского персонала. Ориентировочно (в зависимости от возраста) определяют остроту зрения, состояние и реакцию зрачков. С целью получения более достоверных сведений о состоянии ребенка большая часть исследований проводится во время углубленного физиологического или наркотического сна. Выполняются осмотр глазного дна с максимально расширенным зрачком. При выявлении на глазном дне очага новообразования определяются его локализация, размеры, наличие кровоизлияний. Измеряется внутриглазное давление.

Для диагностики ретинобластомы широко применяются различные клинические и лабораторные методы исследования. Одним из наиболее важных является метод ультразвуковой эхографии, позволяющий дифференцировать ретинобластому от ряда других внутриглазных патологических процессов. Рентгенографическое исследование орбит и черепа выявляет кальцификаты в глазном яблоке, характерные для этой опухоли, а при III и IV стадиях — затемнение и расширение глазницы, разрушение ее стенок, расширение и разрушение канала зрительного нерва, метастазы опухоли в кости черепа. В некоторых случаях строго по показаниям проводится радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора.

Ребенок с ретинобластомой должен быть осмотрен педиатром, стоматологом, невропатологом, отоларингологом, ему выполняют анализы крови, мочи, рентгеноскопию органов грудной клетки. Проводится обязательное обследование матери и ребенка на хронические инфекции. Для исключения метастатического поражения других органов и систем ребенка направляют В онкологу.


У детей

Симптомы ретинобластомы
Проявление симптомов зависит от размера нообразования у детей, а также места ее расположения. Основным признаком развития рака сетчатки является лейкокория, в народе более известна как синдром кошачьего глаза.

Симптом проявляет себя при довольно больших размерах опухоли либо при расслоении сетчатки. Масса опухоли начинает «вылазить» за хрусталик и ее можно увидеть через зрачок. До появления белого зрачка маленькие опухоли провоцируют потерю центрального и бинокулярного зрения, в результате чего может развиться косоглазие и являться дополнительным симптомом ретинобластомы. Данный симптом является весомой причиной для проверки ребенка на наличие рака, пока не началась потеря сознания.

Новобразование не вызывает никаких болей, пока не образуется воспаление либо вторичная глаукома. Следовательно, к симптомам относятся боли, вызванные повышенным давлением внутри глаза.

При поздних стадиях рака, клетки начинают распространяться по организму и ухудшать его общее состояние. Могут присутствовать симптомы общей интоксикации.

Лечение болезни
Диагностировать появление болезни можно еще на ранней стадии ее развития, до появления начальных симптомов у врача офтальмолога. При просмотре опухоль отчетливо видна даже при очень мелких размерах.

Для успешного лечения ретинобластомы нужно определить степень ее развития и размеры. Для этого проводится ряд исследований:

  • Компьютерная, магнитно-резонансная томография;
  • Пункция костного мозга;
  • Исследование брюшной полости ультразвуком;
  • Рентген легких на обнаружение метастазов;
  • Анализ крови и мочи.

Для лечения рака сетчатки используется стандартный набор процедур: химиотерапия, хирургический и лучевой метод.

В начальной стадии ретинобластомы, когда еще нет симптомов, хорошо помогает криотерапия и фотокоагуляция. Фотокоагуляция – лечение с помощью лазерного луча. При лечении криотерапией злокачественная опухоль замораживается специальным зондом, применяющимся на склере. Криотерапия применяется при поражении переднего отдела сетчатки, а фотокоагуляция – в случае поражения закрытого внутреннего отдела.

Лечение ретинобластомы хирургическим методом обычно сводится к удалению пораженного глаза. Проводится удаление при очень больших размерах раковой области и разрастании сосудов или при невозможности восстановления зрения. Удаленный орган отправляется на гистологическое исследование, целью которого является проверка на принцип развития опухоли и ее возможные масштабы, что приводит к более эффективному лечению пациента. Спустя 2 месяц после операции проводится протезирование глаза.

Но чаще всего прибегают к лучевой терапии с возможностью восстановления зрения. Но, увеличивается шанс появления катаракты за счет поражения тканей глаза. Химиотерапия позволяет уменьшить ее до минимальных размеров для использования криотерапии или фотокоагуляции.


Двусторонняя

У детей в возрасте до 4 лет может встречаться трилатеральная ретинобластома — двусторонняя ретинобластома, которая сочетается с эктопической интракраниальной опухолью примитивного нейроэктодермального происхождения. Третья опухоль, как правило, локализуется в области шишковидной железы, но может располагаться и в срединных структурах головного мозга; клинически она проявляется через 2-3 года после обнаружения билатеральной ретинобластомы.


Билатеральная

Билатеральная ретинобластома поражает два глаза. Заболевание обнаруживается в первые годы жизни ребёнка. Поскольку некоторые родители могут быть всего лишь носителям мутационного гена, ведущего к развитию данного вида рака, то обнаруженная у ребёнка двусторонняя ретинобластома является веской причиной проведения генетических исследований родителей, особенно если они собираются в будущем иметь других детей.